El expediente acaba de abandonar la comodidad de culpar únicamente al laboratorio y comenzó a subir por el organigrama estatal. La exjefa de la ANMAT, Nélida Agustina Bisio, y la exdirectora del INAME, Gabriela Mantecón Fumadó, fueron detenidas, indagadas y luego excarceladas bajo cauciones de $75 millones y prohibición de salir del país. La Fiscalía sostiene que conocían el riesgo que representaban HLB Pharma y Laboratorios Ramallo, pero no adoptaron las medidas capaces de impedir que el fentanilo contaminado llegara a los hospitales. Mantecón Fumadó respondió 33 veces “no recuerdo” durante su declaración: la memoria fue, aparentemente, el primer sistema de trazabilidad que dejó de funcionar. Ahora, un nuevo tramo del dictamen reveló que HLB también habría comercializado durante nueve años propofol y dopamina utilizando certificados pertenecientes a Surar Pharma, clausurada desde 2015. El retiro del propofol fue ordenado en febrero de 2025, pero en abril todavía no había comenzado; audios incorporados a la causa muestran que directivos de la empresa evaluaban dejarlo en “stand by” y evitar que se siguiera hablando del asunto. Como complemento involuntario del prontuario, una auditoría del propio Gobierno reconoció “deficiencias” en la regulación, fiscalización y vigilancia sanitaria: frente a más de cien alertas, HLB recibió apenas cinco inspecciones entre 2018 y 2025, y Ramallo solamente tres. El Estado finalmente se investigó a sí mismo y, para sorpresa de nadie, encontró al Estado.
La tragedia había empezado mucho antes de las primeras muertes. Entre 2018 y mayo de 2025, HLB acumuló 104 notificaciones por desvíos de calidad, contaminaciones microbiológicas, envases no autorizados y siete retiros de mercado que permanecían inconclusos. Una inspección realizada a fines de noviembre de 2024 encontró deficiencias críticas en Laboratorios Ramallo; mientras el acta recorría escritorios, la planta produjo entre diciembre y enero los lotes 31.202 y 31.244 de fentanilo. El 8 de enero de 2025 fue elevado un proyecto para prohibir la comercialización de los productos de HLB elaborados allí, pero nunca se firmó. Veintitrés días después comenzó la distribución: los remitos incorporados al expediente contabilizan al menos 225.000 ampollas entregadas a distintas droguerías hasta el 14 de marzo. El fármaco, contaminado con Klebsiella pneumoniae y Ralstonia mannitolilytica, fue aplicado desde febrero a pacientes internados por otras enfermedades. El Hospital Italiano de La Plata detectó luego un brote inexplicable y avisó a la ANMAT en mayo; la prohibición nacional se formalizó recién el día 13, cuando las terapias intensivas ya venían haciendo el trabajo que los inspectores no habían podido hacer. Los estudios confirmaron la coincidencia entre las bacterias halladas en las ampollas y las aisladas en los enfermos. La investigación atribuye hasta ahora al lote 31.202 la muerte de al menos 90 personas y lesiones graves en más de 40; otros casos permanecen bajo análisis. Trece directivos y responsables técnicos de HLB y Ramallo están procesados. Según el Ministerio Público Fiscal, una intervención oportuna del organismo regulador habría impedido la distribución y aplicación del medicamento. La prohibición llegó, sólo que después de los funerales, cuando incluso la burocracia consigue parecer diligente.
Las irregularidades atravesaron distintos gobiernos, pero la secuencia mortal ocurrió íntegramente durante la administración libertaria. Bisio fue designada por Javier Milei al frente de la ANMAT en diciembre de 2023 y permaneció allí durante la inspección, la fabricación, la distribución y las primeras muertes; Mantecón Fumadó había asumido en 2022, pero fue mantenida por la nueva gestión hasta agosto de 2025. En su indagatoria, la exdirectora del INAME declaró que una de las primeras medidas del Gobierno fue despedir a cinco inspectores y que llegó a contar con apenas ocho para controlar unos 600 laboratorios. También aseguró que las decisiones importantes eran consultadas informalmente con el Ministerio de Salud y sostuvo que Mario Lugones pidió avanzar “con cautela” antes de ordenar finalmente el cierre de HLB; su relato forma parte de su defensa y ahora deberá ser contrastado por la Justicia. Milei no fabricó las ampollas ni las bacterias, pero tampoco era ésa su obligación: su Gobierno debía controlar a quienes sí lo hacían, responder a las alertas y evitar que un producto potencialmente letal alcanzara a los pacientes. Eso es precisamente lo que, según la Fiscalía y hasta la auditoría oficial, no ocurrió. El Estado mínimo encontró así su expresión clínica más perfecta: mínimo para inspeccionar, microscópico para prevenir y súbitamente gigantesco cuando llegó el momento de repartir excusas sobre noventa cadáveres.